姓 名

性别

所属分工会

出生年月

民族

政治面貌

职 称

职务

分工会职务

主

要

优

秀

事

迹

分

工

会

意

见

                                       签名（盖章）：

                                                  年  月  日

院

工

会

意

见

                                                  签名（盖章）

                                                 年  月  日